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蝴蝶疮(系统性红斑狼疮)案

作者:$AUTHOR      来源:$SOURCE      发布时间: 2020-12-20

概要:

患者李某,女,31岁,2019年4月1日初诊。
主诉:面部皮疹4个月。
患者自4个月前出现面颊部红色皮疹,偶有低热,37.5℃左右,伴偶有口腔溃疡,无关节疼痛,曾于本市人民院查ANA1:320,抗核抗体谱DS-DNA+,Sm+,诊为系统性红斑狼疮,应用激素、羟氯喹等免疫调节治疗,病情稍改善。患者欲求治于中医,遂来我院就诊。平素无脱发,无心慌、胸闷。现症见:面颊部红色皮疹,低热,偶有口腔溃疡,无关节疼痛,无脱发,饮食睡眠尚可,大小便正常。
既往体健。个人史出生于当地,无外地久居史,无吸烟饮酒不良嗜好,饮食无特殊偏嗜。否认家族遗传病史。
体格检查:T37.3℃。面颊部斑疹,浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音清,无干、湿啰音。心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及。四肢关节无肿胀、压痛,活动自如,双下肢无凹陷性水肿。
面色尚润,气息均匀,舌淡红,苔薄白,脉细数。
辅助检查:血常规:白细胞8.9*109/L,中性粒细胞百分比71.1%。血沉29mm/h。ANA1:320,抗ENA谱:Sm+,DS-DNA+。补体C3 0.54g/L,补体C4 0.17g/L,免疫球蛋白G 13.68g/L。尿常规:蛋白质(—)、潜血(—)。
中医诊断:蝴蝶疮,辨证湿热蕴结。
西医诊断:系统性红斑狼疮。
治法:清热利湿,祛风解毒。
处方:金银花20g,连翘15g,黄芩10g,鬼箭羽10g,荆芥15g, 防风15g,白鲜皮15g,徐长卿15g,生地15g,茯苓15g,白术12g,蝉蜕10g。7剂,日1剂,水煎早晚分服。
二诊:患者服药后,未再发热,面颊部皮疹稍减轻,饮食睡眠可,大小便正常。舌淡红,苔薄白,脉细数。上方加牡丹皮12g以清热凉血,继服14剂。
三诊:患者面颊部皮疹逐渐消退,已无发热、口腔溃疡,饮食睡眠可,二便调。上方去荆芥,防风,继续巩固2周,嘱避免光晒,以防病情反复。
按语:系统性红斑狼疮是一种典型的系统性自身免疫性疾病,可引起皮肤、关节、浆膜、肾脏等多系统损害。中医多属“蝴蝶疮”“阴阳毒”范畴,病因为湿热毒邪内蕴,燔灼营血,血热妄行,风热相搏于肌肤而发疹。该患以皮疹为主证,四诊合参,辨证湿热蕴结。治以清热利湿,兼祛风解毒。方以金银花、连翘疏风清热解毒,黄芩清上焦湿热;鬼箭羽解毒消肿;白鲜皮清热燥湿,祛风止痒;荆芥、防风、徐长卿、蝉蜕祛风透疹,生地清热凉血,茯苓,白术健脾燥湿,并顾护脾胃。二诊时加牡丹皮增强清热凉血之力。三诊时病情改善,减祛风之荆防。系统性红斑狼疮属临床疑难病,除面部皮疹病变外,易出现全身表现,应整体辨证,侧重于局部,清利调理是治疗该病基本方法。该患病情稳定后仍嘱患者定期随诊,以防病情反复。

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