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便血(溃疡性结肠炎)案

作者:$AUTHOR      来源:$SOURCE      发布时间: 2020-12-20

概要:

患者夏某,男,49岁,2019年6月17日初诊。
主诉:间断大便稀带少量脓血1年余,加重1月。
患者自1年前无明显诱因出现大便稀,带少量脓血,无发热,曾于当地医院诊为“溃疡性结肠炎”,应用西药消炎等药物,症状时轻时重,情志不畅时明显。近1月加重,逐来我院门诊就诊。现症见:大便稀,日2-3次,带少量脓血,伴胃脘撑胀,喛气,偶腹痛,无发热,饮食睡眠一般,小便量可。
既往体健。个人史出生于当地,无外地久居史,无吸烟饮酒不良嗜好,饮食偏嗜辛辣。否认家族遗传病史。
体格检查:全身皮肤无皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音清,无干、湿啰音。心率72次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,下腹部有压痛,肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性水肿。
面色尚润,气息均匀,舌质淡红,苔薄腻,脉弦细。
辅助检查:血常规:白细胞9.6*109/L,中性粒细胞百分比78.7%。血沉18mm/h。大便潜血试验+。电子肠镜检查示溃疡性结肠炎。
中医诊断:便血,辨证肝脾不和,湿热内阻。
西医诊断:溃疡性结肠炎。
治法:疏肝健脾,清热燥湿。
处方:柴胡12g,郁金10g,香附10g,茯苓15g,苍白术各15g,地榆15g,马齿苋15g,萆薢15g,肉桂3g,三七粉3g(冲),厚朴15g。7剂,日1剂,水煎早晚分服。
二诊:患者服药1周后,胃脘撑胀,喛气及腹痛已缓解,大便带血稍改善,日1-3次。舌质淡红,苔薄腻,脉弦细。上方加芡实15g以收敛固涩,白及12g以止血生肌,继服14剂。
三诊:患者大便脓血亦改善,量已很少,大便略稀,日1-2次,上方去萆薢、三七粉,加豆蔻9g以温中健脾,继服7剂。
四诊:患者大便规律,无已脓血,余无明显不适。复查大便潜血试验(一)。病情稳定,上方继服2周以巩固疗效。
按语:溃疡性结肠火是一种直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。其特点为腹泻,黏液脓血便,腹痛,病程长且反复发作,属中医便血范畴。该案以肝脾不和,内兼湿热为主。方以柴胡、郁金、香附疏肝理气;茯苓、苍白术健脾燥湿,渗湿止泻;地榆、马齿苋清热燥湿止血,萆薢利湿;厚朴燥湿行气;肉桂温下焦;三七粉活血止血。二诊加芡实收敛止泻,白及止血生肌。三诊加豆蔻温中健脾。合方疏肝健脾,清热燥湿,止血生肌,切中病机,效果良好。综上该病不同阶段有时病情变化较大,要辨证论治,同时该病肠道用药效果较好,可配合应用。   

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