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风湿病肾脏损伤

作者:$AUTHOR      来源:$SOURCE      发布时间: 2020-12-22

概要:

肾脏病分类有原发性肾病、继发性肾病。风湿病肾脏损害为继发性肾病,由于原发病不同,称谓不一,病理改变有异。
风湿病系指起因复杂,病程长,治疗棘手的一类疾病,范围广,内容庞杂,涉及病证数百种,均有骨、关节、肌肉的病变。相当一部分特别是弥漫性结缔组织病影响全身多系统,涉及内外妇儿,皮肤,五官等各科。病情表现复杂多变。
自2000年我们医院风湿科即被确立为山东省风湿病重点专科,2004年被确定为国家重点专科。那时我们已经主要接诊风湿病患者。在临床诊疗过程中,体会到风湿病的疑难程度,针对临床所遇到的问题,记录诊断疑点,治疗难点,查阅资料,积累经验。在出版《中西医结合治疗风湿病》之后,又撰写出版了《风湿病系统损害鉴别》,本书将风湿病的关节表现特点,风湿病在各系统的表现特点,简明扼要的横向比较,加以鉴别,每章节对诊断以及治疗的疑点、难点加以提示。成书过程使自己对风湿病的诊疗水平大有提高。
肾脏病常见症状
肾脏病涉及范围广,病因相当复杂。风湿病的肾脏损伤相当普遍。肾病早期躯体症状不明显,肾病综合征有水肿。临床常见至肾功能衰竭才来就诊,却问不出慢性肾病史。很多患者是查体发现蛋白尿或隐血而来就诊。所以肾病的常见症状不仅仅是病人的躯体感觉,很多是以检验指标为主,其中蛋白尿是肾脏病人的主要表现。
蛋白尿
蛋白尿是实验室检查指标,病人可以无任何感觉,根据尿蛋白的含量观察病情是否好转,也是病人最重视的一项。
中医认为尿蛋白是水谷之精微物质,其形成与肺脾肾三脏有关,若其功能虚弱致精微物质不能封藏而外流。水湿内停,湿热内蕴,血行滞涩是主要原因。所以治疗健脾补肾治其本,化湿清热活血求其因。
血尿
血尿轻症尿色无改变,需显微镜检查才能确定,称为镜下血尿。重症尿呈洗肉水样甚至血红色,称为肉眼血尿。尿液潜血往往与蛋白尿共存,各种肾病均可见。因为精血同源,其机理相同。临床中我们以益气止血塞流的方法治疗血尿、蛋白尿多能奏效。单纯血尿者也可见于膀胱或尿道病变。
值得一提的是对“血尿”的治疗,不可见血止血,也应考虑到瘀的存在。
水肿
肾性水肿多伴有肾脏病的征象,如蛋白尿、血尿、管型尿、高血压等。肾性水肿又有肾炎性水肿(急性肾炎、急进性肾炎等)和肾病性水肿(如肾病综合征、慢性肾炎),其病因病机与肺之宣降、脾之运化、肾之气化有关。
不管是原发性肾病还是继发性肾病,蛋白尿、血尿均为主症,其主要依赖检验来检测轻重程度。辨证则往往无证可辨。我们就应该本着“见微知著”的原则仔细观察,寻找病因和脏损情况,或以检验指标来判断病情。
风湿病肾脏病变
大部分风湿病均可累及肾脏。以SLE和系统性血管炎最为多见。累及肾脏时可出现肾小球病变、间质小管型病变以及血管坏死性病变,在同一疾病中,这些病变可以共同存在,不同的疾病,也可有相同的肾脏病理改变。
肾脏病变是风湿病的主要致死原因,也是决定风湿病预后的主要因素之一。
风湿病肾脏损伤的治疗共同点:治疗原发病是主要的,然后针对肾脏损伤的特点有针对性的治疗。也就是要辨病与辨证相结合。

狼疮肾炎


痛风肾脏损害(尿酸性肾病)
痛风是嘌呤代谢紊乱、尿酸产生过多或排泄减少形成的一种代谢性疾病,因为是代谢产物尿酸盐结晶沉积至关节形成关节病,故又归属于代谢性风湿病。
痛风是以高尿酸血症,特征性急性关节炎,痛风石,慢性关节炎,尿酸性肾病、尿酸结石为特点。
痛风性肾病有三种类型:①原发性及继发性痛风引起的慢性尿酸性肾病;②尿酸排泄大量增加引起的急性尿酸性肾病;③尿酸性肾结石。
慢性尿酸性肾病
一般起病隐袭,早期仅有肾小管浓缩功能受阻,有血尿酸升高、腰部酸痛、轻度浮肿,或有中度血压升高,轻度蛋白尿及少量红细胞。晚期肾小球受累,肾功能呈进行性恶化,出现氮质血症。
急性尿酸性肾病(肾小管尿酸沉积)
常见于血液病、淋巴病或恶性肿瘤化疗放疗过程中,因组织破坏、核酸分解代谢亢进、尿酸快速增高,出现急性肾功能衰竭的表现(少尿、无尿),迅速发生的氮质血症。若不及时治疗将迅速恶化,死于急性肾衰。
尿酸性肾结石
为慢性尿酸性肾病的一项重要表现,较小的结石可随尿排出,较大的结石梗阻尿路可引起肾绞痛、血尿以及继发感染。
治疗
痛风性肾病发病率约占痛风病人的30%,与病程长短及病情轻重程度有关,治疗应积极控制痛风。
治疗目标
(1)迅速有效地缓解和消除急性关节炎发作;
(2)预防关节炎复发;
(3)纠正高尿酸血症,促进组织中沉积的尿酸盐晶体逐渐溶解。
(4)预防尿酸肾病及结石形成。
非药物治疗 
(1)教育:使患者充分认识该病及其预防方法,适当调整饮食结构和生活方式是痛风长期治疗的基础。
(2)低嘌呤饮食:高嘌呤饮食可诱发关节炎急性发作,因此控制饮食是十分必要的辅助治疗措施。高嘌呤食物如动物内脏(尤其是脑、肝、肾、心)、海产品(尤其是海鱼、贝壳等软体动物)、浓肉汤、肉类、豆类、酵母、菠菜等应尽可能避免食用。
(3)忌酒:严格戒饮各种酒类,特别是啤酒。
(4)多饮水:每日饮水量至少2000ml以上,以促进尿酸排泄并预防肾结石。
(5)控制体重
(6)食用碱性食物:黄绿色蔬菜如白菜、油菜、胡萝卜等属于碱性食物,应多食用。各种谷类、水果等含嘌呤最少,可选择食用。
药物治疗
遵循个体化原则,按照临床分期进行治疗。医院专科大夫将会为您制定治疗方案。其中,无症状高尿酸血症一般是血尿酸超过500umol/l才考虑应用降尿酸药物。
中医治疗
  根据痛风不同阶段,分期辨治。痛风病人多肥胖,同时患有其他代谢疾病,多属于痰湿体质。所以急性痛风性关节炎几乎不见虚证,并均为湿热证,临床以清利湿热、凉血活血、宣痹止痛为法,屡屡显效。
急性痛风关节炎经验方

痰浊湿热留滞血中,不得泄利,积滞日久,致血脉不畅,淤血内生,痰瘀互结变生痛风结节。痰瘀胶固则关节僵肿畸形。故慢性关节炎及痛风石期重点从痰瘀论治。
基本方(105页上)

痛风的体质因素,饮食嗜好,病理改变特点,病变发展过程,决定了其实证多虚证少,即便是缓解期虚证也较为少见。


过敏性紫癜性肾炎
过敏性紫癜(HSP)是以全身性小血管损害为主要病理基础的疾病。其主要临床特点为出血性皮疹、胃肠炎、关节炎及肾小球肾炎。HSP病人约30% - 40%出现肾损害,其预后取决于肾脏病变的严重程度。过敏性紫癜过程中出现的肾脏损伤称为过敏性紫癜肾炎。
归属中医学中的“肌衄”、“斑疹”、“尿血”、“水肿”等范畴
中医认为病因由于六淫之邪扰动血络,或因食异物,或因药物过敏,以致热毒乘虚而入,血液外溢肌肤而为紫斑;或阴虚火旺,损伤肾络,迫血妄行而为尿血,久则热伤气阴,气阴两亏或脾肾气虚,不能统摄。晚期可致脾肾两亏,湿邪内停而成尿毒之重症。
HSP   ?,可能与感染和变态反应有关。
有报道:与各种感染、虫咬、寒冷刺激、药物和食物过敏有关。
临床表现:①肾脏症状:血尿—肉眼血尿—镜下血尿,蛋白尿—主症状蛋白尿,肾损害。②肾外症状:皮疹:出血性对称性分布、下肢多见、反复出现、关节症状:常累及膝、踝和手关节,不留有畸形。③胃肠道症状:阵发性腹部绞痛、儿童可并发肠套叠、肠梗阻和肠穿孔。
治疗:中医治疗当辨证论治,归纳一下主要有两个方面:
1.热:①实热 风热-银翘散,热盛:犀角地黄汤,湿热-三仁汤。②虚热-阴虚内热。
2.虚:气虚-以脾虚为主-脾不统血-归脾汤、补中益气汤。

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